ONLINE CONSULTATION FORM

Please complete the form below.

This is unurgent urgent consultation. * In case of urgent consultation, please contact chief resident directly to avoid the problem of delay treatment.

Patient Data

ชื่อ นามสกุล
เพศ   ชาย     หญิง         อายุ ปี         HN
Ward Department
Clinical Summary


Diagnosis

Please specify your aim of consultation

Consultant request

กรุณาส่งปรึกษาหน่วย
หรือปรึกษาอาจารย์

Attending Physician Data

แพทย์ผู้ปรึกษา
อาจารย์ส่งปรึกษา

กรุณาตรวจสอบข้อมูลให้เรียบร้อยก่อนส่งปรึกษา/ ใบ consult จะถูกรวบรวมส่งทุกเช้าเวลา 8.30 น./ กรุณาแนบใบ consult ตัวจริงไว้ใน chart ผู้ป่วยด้วย

 

 

 

 

 

Copyright © 2009 by Patorn Piromchai, MD. All Rights Reserved