ONLINE TRACHEOSTOMY CONSULTATION FORM

Please complete the form below.

This is unurgent urgent consultation. * In case of urgent consultation, please contact chief resident directly for prompt treatment, and send online form afterwards.

Patient Data

ชื่อ นามสกุล
เพศ   ชาย     หญิง         อายุ ปี         HN:
Ward Department of

Diagnosis

Underlying Disease

Present Illness and Physical Examination

Condition of Patient

Consciousness: Good Confuse Drowsiness Unconscious
Vital Signs: BT celsius, PR bpm, RR tpm, BP / mmHg
Respiration: On Respirator
On ET-Tube since
Cultured Organisms from Blood Sputum Others
- Bacterial: MRSA Acinetobacter Other drug resistant organism Others
- Fungus: Mucor Aspergillus Others
-Other:
Drugs:
ASA / Anticoagulant given:

Inotropic drug given:

Laboratory Data:
CBC: Hct , WBC , Plt. , PT , PTT , INR Electrolyte: Na , K , HCO3 , Cl , BS , BUN , CR
CXR:
EKG:
Others:

Surgical Data:

1. Risk for Non-cardiac Surgery: Low Intermediate High risk
2. Surgical Precaution: HIV Positive TB None
3. Indication for Surgery:
Prolong intubation Failure of extubation Impaired respiratory function
Clear secretion Assist weaning from ventilation support
Upper airway obstruction Others

Consultant request

กรุณาส่งปรึกษาหน่วย
หรือปรึกษาอาจารย์

Attending Physician Data

แพทย์ผู้ปรึกษา
อาจารย์ส่งปรึกษา

กรุณาตรวจสอบข้อมูลให้เรียบร้อยก่อนส่งปรึกษา/ ใบ consult จะถูกรวบรวมส่งทุกเช้าเวลา 8.30 น./ กรุณาแนบใบ consult ตัวจริงไว้ใน chart ผู้ป่วยด้วย

 

 

Copyright © 2009 by Patorn Piromchai, MD. All Rights Reserved